En stor huma­nitær kata­strofe udfolder sig i øjeblikket i de mange Eurozone lande der har indvil­liget i at skære ned på offent­lige udgifter, løn og leve­stan­dard for at leve op til finans­pag­tens skrappe krav. En overset facet i den sammen­hæng er imid­lertid nedskæ­rin­gernes effekt på befolk­nin­gernes gene­relle sund­heds­til­stand i disse lande.

Fra “Austerity and the Unraveling of European Universal Health Care af Adam Gaffey | Dissent“, oversat af Esben Maaløe

En huma­nitær kata­strofe i Eurozone lande

Det engelske ord for nøjsomhed, ”auste­rity”, stammer fra det græske ”austeros” der betyder hård eller streng, men når det gælder sund­heds­væsen skulle man snarere tro at det betød ”ondskabs­fuld”. Offentlige sund­heds­ud­gifter svinder ind, hospi­tals­bud­getter beskæres, sund­heds­væ­senet trænger til et løft og de menne­ske­lige lidelser forværres. Selvmordsraterne stiger, basale hospi­tals­for­nø­de­n­heder mangler, poten­tielt livs­red­dende opera­tioner udskydes, antallet af nye HIV-ofre skyder i vejret, manglen på medicin er alle­steds­nær­væ­rende og samtidig ser vi et geval­digt spring opad i antallet af sindslidelser

Det univer­selle sund­heds­væsen i Europa er under langsom afvikling

Nøjsomhedspolitikkens konse­kvenser er både øjeblik­ke­lige og lang­sig­tede. Dybe nedskæ­ringer i offent­lige sund­heds­ud­gifter forværrer og forstørrer effekten og lidel­serne ved den langstrakte økono­miske depres­sion her og nu og bidrager på samme tid til en mere lang­som­melig, destruktiv og deci­deret poli­tisk udvik­ling. For nøjsom­heden anvendes til at påbe­gynde afvik­lingen af en af det moderne Europas helt store, huma­ni­stiske bedrifter, ja endda opfin­delser: Det univer­selle sundhedsvæsen.

Historisk tilba­ge­blik

For at forstå hvor­ledes det kan hænge sammen er det formål­stjenst­ligt med et histo­risk tilba­ge­blik på hvordan Europa opnåede det som det har i dag før vi igen kaster blikket på farerne ved den nuvæ­rende kurs.

Social forsik­ring i slut­ningen af det 19. århundrede 

Selvom ideen om at alle menne­sker, rig som fattig, har fortjent ordentlig sund­heds­pleje i visse hense­ender kan spores helt tilbage til antikken, var det først sidst i det 19. århund­rede at presset fra indu­stri­a­li­se­ring, arbej­der­be­væ­gelser og venstre­o­ri­en­teret mobi­li­se­ring bevæ­gede rege­rin­gerne til at indfører forskel­lige former for ”social forsik­ring”. I Tyskland tvang Otto Von Bismarck indu­striens arbejds­gi­vere til at give deres lavt­løns ansatte en sund­heds­for­sik­ring. Man opret­tede et ”syge fonds” system der blev finan­si­eret og admi­ni­streret af arbejder og arbejds­gi­vere. Bismarcks system får ofte æren for at have påbe­gyndt Europas tradi­tion for univer­selle sund­hed­sy­delser, og det har i hvert fald tjent som model for andre land, f.eks. UK i 1911 eller Frankrig i 1928

Det ægte univer­selle sund­heds­væsen kom efter 2. verdenskrig

Men det vaske­ægte univer­selle sund­heds­væ­sens system kom først i en udvik­ling der fandt sted i genop­byg­ningen efter 2. verdenskrig, og var typisk frugten af bestræ­belser fra arbejder- og venstre­fløjs­par­tier. De fleste euro­pæ­iske nationer tog en af to veje: En gradvis udvi­delse af sund­heds­sy­stemet indtil det med rette kunne kaldes ”univer­selt” eller en mere abrupt opret­telse af et sådant univer­selt sund­heds­sy­stem. I UK vedtog man i 1946 ”the National Health Service Act” som lå til grund for opret­telsen af det skat­te­be­talte britiske ”National Health Service” der ydede sygdoms­be­hand­ling som en gratis borgerret.

De fleste lande udvik­lede deres sund­heds­væsen gradvist

De fleste andre lande tog imid­ler­tidig en mere gradvis udvik­ling. I Frankrig har man f.eks. grad­vist udvidet dækningen i det natio­nale forsik­rings­sy­stem fra 1928, til stedse at omfatte flere og flere borgere. Først i år 2000 fik man den sidste procent af den franske befolk­ning der endnu ikke var dækket med. Tyskland gjorde nogen­lunde det samme, udbyg­gede Bismarcks system over en lang årrække. Grækenland kom forholds­vist sent med. I 1934 opret­tede man en Social Sikkerheds Organisation der dækkede arbej­derne i byerne og indu­strien. Denne blev udvidet i 1961 så også land­ar­bej­dere kom med, men det var først i 1983 at den nyligt valgte soci­a­li­stiske rege­ring at den græske pendant til NHS blev oprettet med gratis adgang for alle. På samme måde udvi­dede Spanien grad­vist dækningen i en lov af 1942, en udvik­ling der kulmi­ne­rede i 1980’erne da det spanske soci­a­list parti konver­te­rede det spanske sund­heds­sy­stem til et skat­te­fi­nan­si­eret system med universel adgang.

For første gang kunne selv de fattigste nyde godt af selv den mest avan­ce­rede læge­vi­den­skab, og en ny rettighed, retten til pleje, opstod

Alle disse systemer havde hver deres egne fejl og mangler, deres egne lommer af inef­fek­ti­vitet og selv deres egne uret­fær­dig­heder og ulig­heder, men for første gang i menne­ske­he­dens historie kunne selv de fattigste nyde godt af selv de mest avan­ce­rede medi­cinske mulig­heder uden at frygte økono­misk ruin for dem selv og deres familie og uden at gå tigger­gang hos nogen. En ny rettighed, retten til pleje, opstod som følge af lovgiv­ning – og set fra dette perspektiv er der tale om intet mindre end en massiv og histo­risk bedrift

Disse systemer har altid mødt modstand

Man behøver vel næppe at sige at disse initi­a­tiver og programmer har mødt modstand lige siden deres fødsel. I firserne forsøgte Margaret Thatcher at indføre marked-baserede reformer i det britiske sund­heds­væsen, National Health Service (NHS). Ideen blev kaldt ”managed compe­ti­tion”, altså ”styret konkur­rence” og gik ud på at gøre sund­heds­væ­senet til kunde der købte ydelser hos en række udby­dere. I det store hele en upopulær ordning og ved 1997 valget lovede Labour at afskaffe den samt en række andre Thatcheritiske reformer. Lignende bestræ­belser så man andre steder. I ’90ernes Spanien f.eks., lykkedes det den davæ­rende konser­va­tive rege­ring at indføre visse ”reformer” der bl. a. hævede brugerbetalingen.

Men det er svært at argu­men­tere mod noget der virker

Alligevel var det svært at anfægte forde­lene ved univer­selle sund­hed­sy­delser. Det stod klart at USA der mang­lede et univer­selt system og som havde dårli­gere resul­tater trods højere udgifter ikke var en model at sigte efter. Og da WHO udgav sin aller­første rang­liste over verdens sund­heds­væ­sener (selvom den anvendte metode var kontro­ver­siel) kom lande som Frankrig og Italien ind som nr. 1 og 2, mens Spanien og Grækenland kom ind som hhv. 7 og 14. Selvom omkost­nings­ni­veau var og er en faktor i alle lande, var det indly­sende at de nationer der havde et mere markeds­o­ri­en­teret sund­heds­væsen, så som USA, lå under for en langt hurti­gere pris­ud­vik­ling. Det var, kort sagt, svært at argu­men­tere mod noget der virkede, og univer­selle sund­hed­sy­delser forblev over­or­dent­ligt popu­lære hos vælgerne.

Krise giver muligheder

Finanskrisen i 2008 åbner mulig­heden for angreb på velfærdssystemerne

Finanskrisen i 2008 gav de der ønskede en anden retning end den univer­selle en histo­risk lejlighed. Den lang­somt voksende og indly­sende ubære­dyg­tige bolig-boble – med alle de forv­redne perspek­tiver i økono­mien den havde skabt – brast og med langt værre konse­kvenser end nogen kunne have forudset; jern­hård reces­sion og en skyhøj arbejds­løshed der endnu mangler at finde løsninger i lande som Grækenland og Spanien. Disse mindre konkur­ren­ce­dyg­tige lande i Euro-zonen, bundet af en fælles valuta hvis mestre enten ikke havde læst, eller ikke troede på John Maynard Keynes’ teori om den funda­men­tale vigtighed af monetær og budget­mæssig ekspan­sion i krise­tider, blev særligt hårdt ramt. Selvom Grækenland havde væsent­lige problemer med budget­terne alle­rede inden krisen, havde de fleste andre af de ramte lande ikke den slags problemer. F.eks. havde Spanien, på trods af al den senere snak om uhold­bar­heden af dets velfærds­sam­fund, faktisk over­skud på statsbudgettet.

EU, ECB og IMF, også kaldet Troikaen, vil kun hjælpe krise­ramte lande, hvis disse fore­tager sociale nedskæringer

Udviklingslande der søger ”rednings­pakker” er vant til Den Internationale Valutafonds (IMF) betin­gelser om budget­nedskæ­ringer og speci­fikt nedsatte social- og sund­heds­mæs­sige udgifter. Men nu var de nyligt gælds­fangne vest­eu­ro­pæ­iske nationer der blev bedt om at skære i deres offent­lige sektor og under­kaste sig intern deva­lu­e­ring, denne gang af den såkaldte ”troika” – Den Europæiske Central Bank (ECB), EU og IMF. De der aldrig havde brudt sig om univer­selle sund­hed­sy­delser og som havde søgt at stække det selv da det funge­rede rime­ligt godt, havde fået sig en ny og mægtig alli­eret. Angrebet på den euro­pæ­iske velfærds­stat begyndte i ”peri­fe­rien”

Spanien på afveje …

I Spanien skar den konser­va­tive rege­ring mere end Troikaen forlangte

I Spanien begyndte man i krisens første år at tale om de univer­selle sund­hed­sy­del­sers bære­dyg­tighed. Nedskæringer kunne ikke undgås under de betin­gelser troi­kaen satte, men det konser­va­tive ”Folkets Parti”, der vandt rege­rings­magten ved valget november 2011, gik hårdere til værks end fornø­dent. Stillet overfor troi­kaens krav om at skære ned på sund­heds­ud­gif­terne indførte partiet ved konge­ligt dekret (således undgik man parle­men­ta­risk debat) en ny sund­hedslov der udgjorde vel nok en af de største ændringer i Spaniens natio­nale sund­heds­væsen siden det blev indført i 1980erne.

Spaniens skat­te­be­talte system bliver gradvis til et betalt system

Der var flere tiltag i loven, så som at hæve bruger­be­ta­lingen og begrænse ille­gale indvan­dreres adgang til sund­heds­væ­senet, men mest radi­kalt var dog at det stille og roligt fik flyttet landet væk fra et vitter­ligt univer­selt skat­te­be­talt system, over til et betalt system. Pensionister havde f.eks. kun ret til behand­ling hvis de havde betalt til systemet, mens de der var over 21 år og som ikke havde betalt måtte nu bevise at de ingen indtægt havde, hvis de ønskede at modtage behand­ling. Man må være fair og sige at det spanske sund­heds­væsen i det store og hele forblev univer­selt, specielt hvis man sammen­ligner det med f.eks. USA’s. Men betyd­ningen var ikke til at tage fejl af. ”Spaniens sund­heds­væsen vil gå fra at være et skat­te­fi­nan­si­eret univer­selt og åbent for alle system, til at være et kontingent-baseret system” rappor­te­rede Aser García Rada i British Medical Journal.

Samtidig sparer man massivt på sund­heds­væ­senet. Kirurger tilbyder at operere cancer gratis, hospi­tals­le­delser siger nej pga. “andre udgifter”

Afgørende var det dog at disse ændringer skete side­lø­bende med massive bespa­relser på sund­heds­væ­senet. Som yder­li­gere rappor­teret af García Rada, var f.eks. Caledoniens Nationalist Parti ikke sene til at skære sund­heds­væ­se­nets budget med 10%, sætte lønnen ned for omkring 40.000 ansatte i sund­heds­væ­senet, nedlægge en tred­jedel af senge­plad­serne og lukke 40% af landets opera­tions­stuer da de vandt valget i 2011. Ventelisterne voksede og situ­a­tionen blev så alvorlig at kirur­gerne på et univer­si­tets­ho­spital tilbød at operere gratis på cancer-patienter. Dette tilbud blev dog aldrig til noget i det hospi­tals­le­delsen satte foden ned ”pga. andre omkost­ninger forbundet med operationerne”

Spaniens sund­heds­sy­stem i døds­spiral – sund­heds­til­standen vil forringes

Mark Weisbrot, Center for Economic and Policy Research anslog at de spanske nedskæ­ringer ville svare til at USA skar sit Medicaid program med 25%. Den nedsatte kliniske akti­vitet, forsin­kede beta­linger, lange vente­li­ster og redu­ce­rede inve­ste­ringer i sund­heds­væ­senet har først og frem­mest to konse­kvenser. For det første vil befolk­nin­gens sund­heds­til­stand sand­syn­ligvis forringes, men for det andet har disse forrin­gelser en selvop­fyl­dende logik indbygget. Jo dårli­gere de offent­lige sund­heds­sy­stemer bliver, des mindre bliver deres opbak­ning i befolk­ningen. Systemet bliver yder­li­gere sårbart for angreb og forrin­gelser, og sådan kører det i ring. Universel og lige adgang til sundhed i Spanien er ikke afskaffet endnu, men dets døds­cy­klus er begyndt.

”Humanitær krise” i Grækenland

Grækenland havde både et meget dårli­gere stats­budget og et mindre udviklet sund­heds­væsen end Spanien da krisen indtraf. Befolkningens sund­heds­til­stand var derfor alle­rede ømfindtlig da nøjsom­heds­po­li­tikken ramte.

Nedskæringerne kom hårdt og hurtigt. Med hver en rednings­pakke fulgte yder­li­gere krav om dybe nedskæ­ringer i de offent­lige sund­heds­ud­gifter. Bl. a. forlangte IMF en reduk­tion af sund­heds­ud­gif­terne fra 10% til 6%. De samlede sund­heds­ud­gifter – fra både offent­lige og private kilder – faldt fra $25 mia. i 2010 til $16 mia. i 2011. Selvom belæg­ningen på de offent­lige syge­huse var vokset med 24% i 2009-2010, forlangte den græske sund­heds­mi­ni­ster at hospi­ta­lerne skar med 40%. Det anslås at Grækenland brugte mere på at betale renter end man brugte på sundhed og uddan­nelse lagt sammen.

Resultaterne lod ikke vente på sig. Læger har fortalt om mang­lende basale hospi­tals­for­nø­de­n­heder, lige fra plasti­chand­sker til bomuld. Sygeplejersker klagede over vold­somme stig­ninger i deres patient­be­last­ning og en læge fortalte New York Times at patienter med bryst­kræft måtte vente i 3 mdr. for at få deres tumor fjernet. På trods af et kraf­tigt stigende antal depressions-ramte, blev de psyki­a­triske budgetter beskåret med 45%. Meldinger om medikament-mangel strøm­mede ind fra hele landet. Brugerbetalingen for medi­cinen blev øget og samtidig begyndte både hospi­taler og apoteker at forlange kontanter for medi­cinen idet de ikke ville risi­kere ikke at blive godt­gjort af staten senere.

Samtidig blev adgangen til sund­hed­sy­del­serne væsent­ligt begrænset. De låne­af­taler Grækenland har indgået med inter­na­tio­nale kredi­torer har medført i store ændringer i sund­heds­væ­senet. Heller ikke før krisen var Grækenlands sunds­heds­sy­stem fuldt univer­selt. Borgere og deres arbejds­gi­vere indbe­talte til stats­støttet fond, på den måde fik borgerne adgang til offent­lige sund­hed­sy­delser. De der blev arbejds­løse fik under­støt­telse i et år, hvor­efter de stadig var beret­tiget til nogle ydelser hvis de ikke selv havde råd til behand­ling. Men under den nye ordning steg bruger­be­ta­lingen for de grækere hvis under­støt­telse var udløbet, hvilket skete samtidig med at denne gruppe borgere voksede vold­somt, en farlig situation.

Fællesnævneren for alle disse reformer er at de under­mi­nerer prin­cippet om universel adgang til sund­hed­sy­delser i de berørte lande. At refor­merne ikke har virket er ikke mindre skræm­mende. Nedskæringerne på de offent­lige udgifter har kun opnået at inten­si­vere krisen.

”Gade-” og velgørenheds-klinikker, som før blev benyttet fortrinsvis af ille­gale indvan­drere, blev nu i stigende grad anvendt af almin­de­lige grækere. En velgørenheds-klinik, omtalt i læge­tids­skriftet The Lancet, beret­tede om en stig­ning fra 3% til 30% i antallet af græske patienter. Reuters havde en historie om en anden klinik, kørt af frivil­lige læger og sygeple­jer­sker, medicin doneret, som havde treds patienter om dagen.

Alt dette skete natur­ligvis på et tids­punkt hvor befolk­nin­gens sociale, sund­heds­mæs­sige og psyki­a­triske behov steg hurtigt. En under­sø­gelse i 2012 anslog at antallet af depressions-ramte var mere end fordoblet i Grækenland i peri­oden fra 2008 til 2011, især blandt unge og ikke over­ra­skende; de der led finan­siel nød. Særligt foru­ro­li­gende var måske meldin­gerne i 2011 om stig­ninger i selv­mord­s­ra­terne fordi Grækenland ellers altid har haft lave selv­mord­s­rater. Sundhedsministeriet meldte om store stig­ninger i antallet af nye HIV-infektioner. Ulovlig brug af medicin blev mere udpræget. Vice-sundhedsministeren beskrev en ny stor ”kate­gori” af hjem­løse – de der blev arbejds­løse som følge af krisen og som senere blev sat på gaden af økono­miske grunde.

Andre euro­pæ­iske lande indførte lignende, omend mindre drama­tiske, nedskæ­ringer. Portugal gennem­trum­fede en stor stig­ning i bruger­be­ta­ling som led i en aftale med troi­kaen. Brugerbetaling blev også indført i Italien, hvor ”den Italienske Sundhedspagt af 2011-2012” også inde­holdt nedskæ­ringer på antallet af hospi­tals­senge og indlæggelser.

Alle disse reformer flytter disse landes sund­heds­sy­stemer væk fra prin­cippet om universel adgang, både i praksis og i ånd, og det er skræm­mende, især for Grækenland og Spanien, at nøjsom­heds­po­li­tikken ikke har virket. De offent­lige nedskæ­ringer har, som forudset i brede kredse, kun opnået at inten­si­vere krisen. Arbejdsløsheden forbliver således på niveauer som i 30’ernes store depres­sion. Og efter­hånden som brut­to­na­tio­nal­pro­duktet falder svinder skat­te­ind­tæg­terne ind, så man ikke kan få hul på gælden, landende får brug for flere rednings­pakker, troi­kaen forlanger yder­li­gere nedskæ­ringer og velfærds­stat og sund­heds­væsen forvi­trer yderligere.

Nøjsomhedspolitikken har været en kata­strofe, både økono­misk og menne­ske­ligt. Tilbage står at se hvor mange flere liv skal ødelægges før det går op for de ansvar­lige parter.

Selvom det univer­selle sund­heds­væsen er en forholdsvis ny opfin­delse, blev det hurtigt opfattet som en inte­gral del af den euro­pæ­iske velfærds­stat, dog ikke mere end at det kan afskaffes igen. Universelle sund­hed­sy­delser er altid resul­tatet af en poli­tisk kamp og de kan også afskaffes ad den vej. De var gene­relt set venstre­flø­jens fortje­neste og opstod ofte tidli­gere og med større sand­syn­lighed i lande med en stærk fagbe­væ­gelse. Da magt­ba­lancen forskyder sig er det ikke bare muligt, men endog sand­syn­ligt at de elementer der har været imod systemet med univer­selle sund­hed­sy­delser lige fra dets undfan­gelse, vil stå frem og udfordre det.

Det stær­keste værn mod disse udfor­dringer er dets brede opbak­ning i befolk­ningen, og det er også derfor at angre­bene ikke er åben­lyse. Den bedste analogi i USA er situ­a­tionen omkring Medicare og Social Security, også ganske popu­lære programmer der er i modstrid med den poli­tiske tænk­ning på højre­fløjen. Højrefløjen bruger argu­menter som udgifts­be­græns­ninger og reduk­tion af under­skuddet kombi­neret med beskyld­ninger om inef­fek­tiv­titet til at barberer skiver af disse to programmer, mens de omhyg­ge­ligt undgår direkte reto­riske angreb. Ligeledes begynder man i Europa med at adgangs­be­grænse adgangen til sund­hed­sy­del­serne (f.eks. via øget bruger­be­ta­ling eller ved at nægte pleje til ille­gale indvan­drere), at skære ned på budget­terne og at udvande sund­heds­væ­se­nets kvalitet ved at dreje det væk fra det univer­selle gennem ændringer i finan­si­e­ringen eller i dæknings­grad. Det ville være en slem fejl­ta­gelse at overse at disse skridt kunne være de første i en lang afvik­ling af retten til sundhed.

Det ville være en alvorlig fejl ikke at indse den histo­riske betyd­ning af univer­selle sund­hed­sy­delser. Måske ønsker vi ikke at være selvro­sende, eller måske ved vi at alle systemer har deres fejl og ueffek­tive punkter, og måske kan det stå i vejen for den indsigt, men selv under arbejdet med at forbedre syste­merne omkring universel sundhed må vi holde os for øje hvilken land­vin­ding univer­selle sund­hed­sy­delser er, så vi forstår hvad vi ville miste hvis de forsvandt.

Man behøver ingen læge for at vide at der ikke findes meget der er værre end at lide alvorlig skade eller sygdom. En ting der er værre er dog at lide mens man ved at effektiv pleje og behand­ling findes, men er util­gæn­ge­lige eller ubeta­le­lige. En anden ting der er værre er at skulle vælge mellem behand­ling og økono­misk ruin på den ene side, og helbre­delse på den anden. Ægte univer­selle sund­hed­sy­delser giver indi­videt ret til beskyt­telse mod disse forfær­de­lige even­tu­a­li­teter. Det er derfor af yderste vigtighed at vi både beskytter og udvider de univer­selle sundhedsydelser

EFTERLAD ET SVAR

Please enter your comment!
Please enter your name here