En stor human­itær katas­trofe udfold­er sig i øje­b­likket i de mange Euro­zone lande der har indvil­liget i at skære ned på offentlige udgifter, løn og leve­s­tandard for at leve op til finanspagtens skrappe krav. En over­set facet i den sam­men­hæng er imi­dler­tid ned­skæringernes effekt på befolkningernes generelle sund­hed­stil­stand i disse lande.

Fra “Aus­ter­i­ty and the Unrav­el­ing of Euro­pean Uni­ver­sal Health Care af Adam Gaffey | Dis­sent”, over­sat af Esben Maaløe

En human­itær katas­trofe i Euro­zone lande

Det engelske ord for nøj­somhed, ”aus­ter­i­ty”, stam­mer fra det græske ”aus­teros” der bety­der hård eller streng, men når det gælder sund­hedsvæsen skulle man snarere tro at det betød ”ond­sk­ab­s­fuld”. Offentlige sund­hed­sudgifter svin­der ind, hos­pi­tals­bud­get­ter beskæres, sund­hedsvæsenet trænger til et løft og de men­neske­lige lidelser forvær­res. Selv­mord­srater­ne stiger, basale hos­pi­tals­fornø­den­hed­er man­gler, poten­tielt livsred­dende oper­a­tioner udsky­des, antallet af nye HIV‐ofre sky­der i vejret, man­glen på med­i­cin er allest­ed­snærværende og sam­tidig ser vi et gevaldigt spring opad i antallet af sind­slidelser

Det uni­verselle sund­hedsvæsen i Europa er under lang­som afvikling

Nøj­somhed­spoli­tikkens kon­sekvenser er både øje­b­likke­lige og langsigt­ede. Dybe ned­skæringer i offentlige sund­hed­sudgifter forvær­rer og forstør­rer effek­ten og lidelserne ved den langstrak­te økonomiske depres­sion her og nu og bidrager på samme tid til en mere lang­som­melig, destruk­tiv og decideret poli­tisk udvikling. For nøj­somhe­den anven­des til at påb­eg­y­n­de afviklin­gen af en af det mod­erne Europas helt store, human­is­tiske bedrifter, ja end­da opfind­elser: Det uni­verselle sund­hedsvæsen.

His­torisk tilbage­b­lik

For at forstå hvorledes det kan hænge sam­men er det for­mål­st­jen­stligt med et his­torisk tilbage­b­lik på hvor­dan Europa opnåede det som det har i dag før vi igen kaster blikket på far­erne ved den nuværende kurs.

Social for­sikring i slut­nin­gen af det 19. århun­drede

Selvom ideen om at alle men­nesker, rig som fat­tig, har fort­jent ordentlig sund­hed­sple­je i visse henseen­der kan spores helt tilbage til antikken, var det først sidst i det 19. århun­drede at pres­set fra indus­tri­alis­er­ing, arbe­jder­bevægelser og ven­stre­ori­en­teret mobilis­er­ing bevægede regeringerne til at ind­før­er forskel­lige for­mer for ”social for­sikring”. I Tysk­land tvang Otto Von Bis­mar­ck indus­triens arbe­jds­gi­vere til at give deres lavtløns ansat­te en sund­heds­for­sikring. Man opret­tede et ”syge fonds” sys­tem der blev finan­sieret og admin­istr­eret af arbe­jder og arbe­jds­gi­vere. Bis­mar­cks sys­tem får ofte æren for at have påb­eg­y­n­dt Europas tra­di­tion for uni­verselle sund­hedsy­delser, og det har i hvert fald tjent som mod­el for andre land, f.eks. UK i 1911 eller Frankrig i 1928

Det ægte uni­verselle sund­hedsvæsen kom efter 2. ver­den­skrig

Men det vaskeægte uni­verselle sund­hedsvæsens sys­tem kom først i en udvikling der fandt sted i genop­bygnin­gen efter 2. ver­den­skrig, og var typisk frugten af bestræ­belser fra arbejder‐ og ven­stre­fløjs­parti­er. De fleste europæiske nation­er tog en af to veje: En grad­vis udvidelse af sund­hedssys­temet indtil det med rette kunne kaldes ”uni­verselt” eller en mere abrupt opret­telse af et sådant uni­verselt sund­hedssys­tem. I UK ved­tog man i 1946 ”the Nation­al Health Ser­vice Act” som lå til grund for opret­telsen af det skat­te­be­talte britiske ”Nation­al Health Ser­vice” der ydede syg­doms­be­han­dling som en gratis borg­er­ret.

De fleste lande udviklede deres sund­hedsvæsen grad­vist

De fleste andre lande tog imi­dler­tidig en mere grad­vis udvikling. I Frankrig har man f.eks. grad­vist udvidet dæknin­gen i det nationale for­sikringssys­tem fra 1928, til stedse at omfat­te flere og flere borg­ere. Først i år 2000 fik man den sid­ste pro­cent af den franske befolkn­ing der end­nu ikke var dækket med. Tysk­land gjorde nogen­lunde det samme, udbyggede Bis­mar­cks sys­tem over en lang årrække. Græken­land kom forholdsvist sent med. I 1934 opret­tede man en Social Sikker­heds Organ­i­sa­tion der dækkede arbe­jderne i byerne og indus­trien. Denne blev udvidet i 1961 så også lan­dar­be­jdere kom med, men det var først i 1983 at den nyligt val­gte social­is­tiske regering at den græske pen­dant til NHS blev opret­tet med gratis adgang for alle. På samme måde udvid­ede Spanien grad­vist dæknin­gen i en lov af 1942, en udvikling der kul­minerede i 1980’erne da det spanske social­ist par­ti kon­vert­erede det spanske sund­hedssys­tem til et skat­te­fi­nan­sieret sys­tem med uni­versel adgang.

For første gang kunne selv de fat­tig­ste nyde godt af selv den mest avancerede lægev­i­den­skab, og en ny ret­tighed, ret­ten til ple­je, opstod

Alle disse sys­te­mer havde hver deres egne fejl og man­gler, deres egne lom­mer af inef­fek­tivitet og selv deres egne ure­t­færdighed­er og ulighed­er, men for første gang i men­neske­he­dens his­to­rie kunne selv de fat­tig­ste nyde godt af selv de mest avancerede med­i­cinske mulighed­er uden at frygte økonomisk ruin for dem selv og deres fam­i­lie og uden at gå tig­ger­gang hos nogen. En ny ret­tighed, ret­ten til ple­je, opstod som følge af lov­givn­ing – og set fra dette per­spek­tiv er der tale om intet min­dre end en mas­siv og his­torisk bedrift

Disse sys­te­mer har altid mødt mod­stand

Man behøver vel næppe at sige at disse ini­tia­tiv­er og pro­gram­mer har mødt mod­stand lige siden deres fød­sel. I firserne forsøgte Mar­garet Thatch­er at ind­føre marked‐baserede reformer i det britiske sund­hedsvæsen, Nation­al Health Ser­vice (NHS). Ideen blev kaldt ”man­aged com­pe­ti­tion”, alt­så ”styret konkur­rence” og gik ud på at gøre sund­hedsvæsenet til kunde der købte ydelser hos en række udby­dere. I det store hele en upop­ulær ord­ning og ved 1997 val­get lovede Labour at afskaffe den samt en række andre Thatcheri­tiske reformer. Lig­nende bestræ­belser så man andre sted­er. I ‘90ernes Spanien f.eks., lykkedes det den daværende kon­ser­v­a­tive regering at ind­føre visse ”reformer” der bl. a. hævede bruger­be­talin­gen.

Men det er svært at argu­mentere mod noget der virk­er

Alligev­el var det svært at anfægte forde­lene ved uni­verselle sund­hedsy­delser. Det stod klart at USA der man­glede et uni­verselt sys­tem og som havde dårligere resul­tater trods højere udgifter ikke var en mod­el at sigte efter. Og da WHO udgav sin aller­første ran­gliste over ver­dens sund­hedsvæsen­er (selvom den anvendte metode var kon­tro­ver­siel) kom lande som Frankrig og Ital­ien ind som nr. 1 og 2, mens Spanien og Græken­land kom ind som hhv. 7 og 14. Selvom omkost­ningsniveau var og er en fak­tor i alle lande, var det indl­y­sende at de nation­er der havde et mere marked­sori­en­teret sund­hedsvæsen, så som USA, lå under for en langt hur­tigere prisud­vikling. Det var, kort sagt, svært at argu­mentere mod noget der virkede, og uni­verselle sund­hedsy­delser for­blev overor­dentligt pop­ulære hos væl­gerne.

Krise giver muligheder

Finan­skrisen i 2008 åbn­er mulighe­den for angreb på velfærdssys­te­merne

Finan­skrisen i 2008 gav de der ønskede en anden ret­ning end den uni­verselle en his­torisk lej­lighed. Den lang­somt vok­sende og indl­y­sende ubæredygtige bolig‐boble – med alle de forvredne per­spek­tiv­er i økonomien den havde skabt – brast og med langt værre kon­sekvenser end nogen kunne have forud­set; jern­hård reces­sion og en sky­høj arbe­jd­sløshed der end­nu man­gler at finde løs­ninger i lande som Græken­land og Spanien. Disse min­dre konkur­rencedygtige lande i Euro‐zonen, bun­det af en fælles val­u­ta hvis mestre enten ikke havde læst, eller ikke troede på John May­nard Keynes’ teori om den fun­da­men­tale vigtighed af mon­etær og bud­get­mæs­sig ekspan­sion i krise­tider, blev særligt hårdt ramt. Selvom Græken­land havde væsentlige prob­le­mer med bud­get­terne allerede inden krisen, havde de fleste andre af de ramte lande ikke den slags prob­le­mer. F.eks. havde Spanien, på trods af al den senere snak om uhold­barhe­den af dets velfærdssam­fund, fak­tisk over­skud på stats­bud­get­tet.

EU, ECB og IMF, også kaldet Troikaen, vil kun hjælpe kris­er­amte lande, hvis disse fore­tager sociale ned­skæringer

Udviklings­lande der søger ”red­ningspakker” er vant til Den Inter­na­tionale Val­uta­fonds (IMF) betingelser om bud­getned­skæringer og speci­fikt ned­sat­te social‐ og sund­hedsmæs­sige udgifter. Men nu var de nyligt gælds­fangne vesteu­ropæiske nation­er der blev bedt om at skære i deres offentlige sek­tor og under­kaste sig intern deval­uer­ing, denne gang af den såkaldte ”troi­ka” – Den Europæiske Cen­tral Bank (ECB), EU og IMF. De der aldrig havde brudt sig om uni­verselle sund­hedsy­delser og som havde søgt at stække det selv da det fun­gerede rimeligt godt, havde fået sig en ny og mægtig allieret. Angre­bet på den europæiske velfærds­stat beg­y­n­dte i ”per­ife­rien”

Spanien på afveje …

I Spanien skar den kon­ser­v­a­tive regering mere end Troikaen for­langte

I Spanien beg­y­n­dte man i krisens første år at tale om de uni­verselle sund­hedsy­delsers bæredygtighed. Ned­skæringer kunne ikke undgås under de betingelser troikaen sat­te, men det kon­ser­v­a­tive ”Folkets Par­ti”, der vandt regerings­magten ved val­get novem­ber 2011, gik hårdere til værks end fornø­dent. Stil­let over­for troikaens krav om at skære ned på sund­hed­sudgifterne ind­førte par­ti­et ved kon­geligt dekret (således undgik man par­lemen­tarisk debat) en ny sund­hed­slov der udgjorde vel nok en af de største ændringer i Spaniens nationale sund­hedsvæsen siden det blev ind­ført i 1980erne.

Spaniens skat­te­be­talte sys­tem bliv­er grad­vis til et betalt sys­tem

Der var flere tilt­ag i loven, så som at hæve bruger­be­talin­gen og begrænse ille­gale ind­van­dr­eres adgang til sund­hedsvæsenet, men mest radikalt var dog at det stille og roligt fik fly­t­tet lan­det væk fra et vit­terligt uni­verselt skat­te­be­talt sys­tem, over til et betalt sys­tem. Pen­sion­is­ter havde f.eks. kun ret til behan­dling hvis de havde betalt til sys­temet, mens de der var over 21 år og som ikke havde betalt måtte nu bevise at de ingen indtægt havde, hvis de ønskede at mod­tage behan­dling. Man må være fair og sige at det spanske sund­hedsvæsen i det store og hele for­blev uni­verselt, specielt hvis man sam­men­lign­er det med f.eks. USA’s. Men betyd­nin­gen var ikke til at tage fejl af. ”Spaniens sund­hedsvæsen vil gå fra at være et skat­te­fi­nan­sieret uni­verselt og åbent for alle sys­tem, til at være et kontingent‐baseret sys­tem” rap­porterede Aser Gar­cía Rada i British Med­ical Jour­nal.

Sam­tidig spar­er man mas­sivt på sund­hedsvæsenet. Kirurg­er tilby­der at operere can­cer gratis, hos­pi­tal­sledelser siger nej pga. “andre udgifter”

Afgørende var det dog at disse ændringer skete sideløbende med mas­sive bespar­elser på sund­hedsvæsenet. Som yderligere rap­porteret af Gar­cía Rada, var f.eks. Cale­doniens Nation­al­ist Par­ti ikke sene til at skære sund­hedsvæsenets bud­get med 10%, sætte løn­nen ned for omkring 40.000 ansat­te i sund­hedsvæsenet, nedlægge en tred­jedel af sen­ge­plad­serne og lukke 40% af lan­dets oper­a­tionsstuer da de vandt val­get i 2011. Ven­telis­terne voksede og sit­u­a­tio­nen blev så alvorlig at kirurg­erne på et uni­ver­sitet­shos­pi­tal tilbød at operere gratis på cancer‐patienter. Dette tilbud blev dog aldrig til noget i det hos­pi­tal­sledelsen sat­te foden ned ”pga. andre omkost­ninger for­bun­det med oper­a­tionerne”

Spaniens sund­hedssys­tem i dødsspi­ral – sund­hed­stil­standen vil for­ringes

Mark Weis­brot, Cen­ter for Eco­nom­ic and Pol­i­cy Research anslog at de spanske ned­skæringer ville svare til at USA skar sit Med­ic­aid pro­gram med 25%. Den ned­sat­te kliniske aktivitet, forsinkede betalinger, lange ven­telis­ter og reduc­erede investeringer i sund­hedsvæsenet har først og fremmest to kon­sekvenser. For det første vil befolknin­gens sund­hed­stil­stand sandsyn­ligvis for­ringes, men for det andet har disse for­ringelser en selvop­fyldende logik ind­bygget. Jo dårligere de offentlige sund­hedssys­te­mer bliv­er, des min­dre bliv­er deres opbakn­ing i befolknin­gen. Sys­temet bliv­er yderligere sår­bart for angreb og for­ringelser, og sådan kør­er det i ring. Uni­versel og lige adgang til sund­hed i Spanien er ikke afskaf­fet end­nu, men dets død­scyk­lus er beg­y­n­dt.

”Humanitær krise” i Grækenland

Græken­land havde både et meget dårligere stats­bud­get og et min­dre udviklet sund­hedsvæsen end Spanien da krisen ind­traf. Befolknin­gens sund­hed­stil­stand var der­for allerede ømfind­tlig da nøj­somhed­spoli­tikken ramte.

Ned­skæringerne kom hårdt og hur­tigt. Med hver en red­ningspakke ful­gte yderligere krav om dybe ned­skæringer i de offentlige sund­hed­sudgifter. Bl. a. for­langte IMF en reduk­tion af sund­hed­sudgifterne fra 10% til 6%. De sam­lede sund­hed­sudgifter – fra både offentlige og pri­vate kilder – faldt fra $25 mia. i 2010 til $16 mia. i 2011. Selvom belægnin­gen på de offentlige syge­huse var vok­set med 24% i 2009–2010, for­langte den græske sund­hedsmin­is­ter at hos­pi­talerne skar med 40%. Det anslås at Græken­land brugte mere på at betale renter end man brugte på sund­hed og uddan­nelse lagt sam­men.

Resul­tater­ne lod ikke vente på sig. Læger har for­t­alt om man­glende basale hos­pi­tals­fornø­den­hed­er, lige fra plas­tichandsker til bomuld. Syge­ple­jer­sker klagede over vold­somme stigninger i deres patient­be­last­ning og en læge for­t­alte New York Times at patien­ter med brys­tkræft måtte vente i 3 mdr. for at få deres tumor fjer­net. På trods af et kraftigt sti­gende antal depressions‐ramte, blev de psyki­a­triske bud­get­ter beskåret med 45%. Meldinger om medikament‐mangel strømmede ind fra hele lan­det. Bruger­be­talin­gen for med­i­ci­nen blev øget og sam­tidig beg­y­n­dte både hos­pi­taler og apotek­er at for­lange kon­tan­ter for med­i­ci­nen idet de ikke ville risikere ikke at blive godt­gjort af stat­en senere.

Sam­tidig blev adgan­gen til sund­hedsy­delserne væsentligt begrænset. De låneaf­taler Græken­land har indgået med inter­na­tionale kred­i­tor­er har med­ført i store ændringer i sund­hedsvæsenet. Heller ikke før krisen var Græken­lands sund­shedssys­tem fuldt uni­verselt. Borg­ere og deres arbe­jds­gi­vere ind­be­talte til statsstøt­tet fond, på den måde fik borg­erne adgang til offentlige sund­hedsy­delser. De der blev arbe­jd­sløse fik under­støt­telse i et år, hvorefter de stadig var berettiget til nogle ydelser hvis de ikke selv havde råd til behan­dling. Men under den nye ord­ning steg bruger­be­talin­gen for de grækere hvis under­støt­telse var udlø­bet, hvilket skete sam­tidig med at denne gruppe borg­ere voksede vold­somt, en farlig sit­u­a­tion.

Fællesnævneren for alle disse reformer er at de under­miner­er prin­cip­pet om uni­versel adgang til sund­hedsy­delser i de berørte lande. At reformerne ikke har vir­ket er ikke min­dre skræm­mende. Ned­skæringerne på de offentlige udgifter har kun opnået at inten­si­vere krisen.

”Gade‐” og velgørenheds‐klinikker, som før blev benyt­tet for­trinsvis af ille­gale ind­van­drere, blev nu i sti­gende grad anvendt af almin­delige grækere. En velgørenheds‐klinik, omtalt i lægetidsskriftet The Lancet, berettede om en stign­ing fra 3% til 30% i antallet af græske patien­ter. Reuters havde en his­to­rie om en anden klinik, kørt af friv­il­lige læger og syge­ple­jer­sker, med­i­cin doneret, som havde treds patien­ter om dagen.

Alt dette skete naturligvis på et tid­spunkt hvor befolknin­gens sociale, sund­hedsmæs­sige og psyki­a­triske behov steg hur­tigt. En under­søgelse i 2012 anslog at antallet af depressions‐ramte var mere end for­doblet i Græken­land i peri­o­den fra 2008 til 2011, især blandt unge og ikke over­rask­ende; de der led finan­siel nød. Særligt foruroli­gende var måske meldingerne i 2011 om stigninger i selv­mord­srater­ne for­di Græken­land ellers altid har haft lave selv­mord­srater. Sund­hedsmin­is­teri­et meldte om store stigninger i antallet af nye HIV‐infektioner. Ulovlig brug af med­i­cin blev mere udpræget. Vice‐sundhedsministeren beskrev en ny stor ”kat­e­gori” af hjem­løse – de der blev arbe­jd­sløse som følge af krisen og som senere blev sat på gaden af økonomiske grunde.

Andre europæiske lande ind­førte lig­nende, omend min­dre drama­tiske, ned­skæringer. Por­tu­gal gen­nemtrumfede en stor stign­ing i bruger­be­tal­ing som led i en aftale med troikaen. Bruger­be­tal­ing blev også ind­ført i Ital­ien, hvor ”den Ital­ienske Sund­hedspagt af 2011–2012” også inde­holdt ned­skæringer på antallet af hos­pi­tals­sen­ge og indlæggelser.

Alle disse reformer fly­t­ter disse lan­des sund­hedssys­te­mer væk fra prin­cip­pet om uni­versel adgang, både i prak­sis og i ånd, og det er skræm­mende, især for Græken­land og Spanien, at nøj­somhed­spoli­tikken ikke har vir­ket. De offentlige ned­skæringer har, som forud­set i brede kredse, kun opnået at inten­si­vere krisen. Arbe­jd­sløshe­den for­bliv­er således på niveauer som i 30’ernes store depres­sion. Og efter­hån­den som brut­to­na­tion­al­pro­duk­tet falder svin­der skat­teindtægterne ind, så man ikke kan få hul på gælden, lan­dende får brug for flere red­ningspakker, troikaen for­langer yderligere ned­skæringer og velfærds­stat og sund­hedsvæsen forvit­r­er yderligere.

Nøj­somhed­spoli­tikken har været en katas­trofe, både økonomisk og men­neske­ligt. Tilbage står at se hvor mange flere liv skal ødelægges før det går op for de ans­varlige parter.

Selvom det uni­verselle sund­hedsvæsen er en forholdsvis ny opfind­else, blev det hur­tigt opfat­tet som en inte­gral del af den europæiske velfærds­stat, dog ikke mere end at det kan afskaffes igen. Uni­verselle sund­hedsy­delser er altid resul­tatet af en poli­tisk kamp og de kan også afskaffes ad den vej. De var generelt set ven­stre­flø­jens fort­jen­este og opstod ofte tidligere og med større sandsyn­lighed i lande med en stærk fag­bevægelse. Da magt­bal­an­cen forsky­der sig er det ikke bare muligt, men endog sandsyn­ligt at de ele­menter der har været imod sys­temet med uni­verselle sund­hedsy­delser lige fra dets und­fan­gelse, vil stå frem og udfor­dre det.

Det stærkeste værn mod disse udfor­dringer er dets brede opbakn­ing i befolknin­gen, og det er også der­for at angrebene ikke er åbenl­yse. Den bed­ste analo­gi i USA er sit­u­a­tio­nen omkring Medicare og Social Secu­ri­ty, også ganske pop­ulære pro­gram­mer der er i mod­strid med den poli­tiske tænkn­ing på højre­flø­jen. Højre­flø­jen bruger argu­menter som udgifts­be­græn­sninger og reduk­tion af under­skud­det kom­bineret med beskyld­ninger om inef­fek­tivtitet til at bar­ber­er skiv­er af disse to pro­gram­mer, mens de omhyggeligt undgår direk­te retoriske angreb. Ligeledes beg­y­n­der man i Europa med at adgangs­be­grænse adgan­gen til sund­hedsy­delserne (f.eks. via øget bruger­be­tal­ing eller ved at nægte ple­je til ille­gale ind­van­drere), at skære ned på bud­get­terne og at udvande sund­hedsvæsenets kvalitet ved at dreje det væk fra det uni­verselle gen­nem ændringer i finan­sierin­gen eller i dækn­ings­grad. Det ville være en slem fejl­t­agelse at overse at disse skridt kunne være de første i en lang afvikling af ret­ten til sund­hed.

Det ville være en alvorlig fejl ikke at indse den his­toriske betyd­ning af uni­verselle sund­hedsy­delser. Måske ønsker vi ikke at være selvrosende, eller måske ved vi at alle sys­te­mer har deres fejl og uef­fek­tive punk­ter, og måske kan det stå i vejen for den ind­sigt, men selv under arbe­jdet med at forbedre sys­te­merne omkring uni­versel sund­hed må vi holde os for øje hvilken land­vin­d­ing uni­verselle sund­hedsy­delser er, så vi forstår hvad vi ville miste hvis de forsvandt.

Man behøver ingen læge for at vide at der ikke find­es meget der er værre end at lide alvorlig skade eller syg­dom. En ting der er værre er dog at lide mens man ved at effek­tiv ple­je og behan­dling find­es, men er util­gæn­gelige eller ube­talelige. En anden ting der er værre er at skulle vælge mellem behan­dling og økonomisk ruin på den ene side, og hel­bre­delse på den anden. Ægte uni­verselle sund­hedsy­delser giv­er indi­videt ret til beskyt­telse mod disse for­færdelige even­tu­aliteter. Det er der­for af yder­ste vigtighed at vi både beskyt­ter og udvider de uni­verselle sund­hedsy­delser

EFTERLAD ET SVAR

Please enter your comment!
Please enter your name here

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.